受付番号　　　　　　　　　　

コミュニティ備品貸出許可申請書

年　　月　　日　　
　(宛先)茂原市長

申請団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　茂原市コミュニティ備品貸出しに関する規程を遵守し、下記のとおり申請します。

1　借用備品(備品名、数を記入する。)

2　借用期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日

3　使用目的

※使用者の故意又は過失により、当該備品を紛失又は損傷した場合は、その補修ならびに賠償について責任をもって対応することを誓約します。

生活課使用欄

　	課　長	主　幹	補　佐	係　長	係　員	　	公印使用確認